Farmaco Vigilancia

Formulario de Reporte Reacción Adversa

Detalle del Paciente

Los campos de llenado obligatorio están señalados con un asterisco (*)

Información de la Reacción Adversa

Una Reacción Adversa (RA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un medicamento en las dosis recomendadas.

Información del Medicamento Sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando la reacción adversa.

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de INDUSTRIAS TORRICO ANTELO ITA SRL y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación.